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IL VALORE ECONOMICO DELLE TERAPIE CON SISTEMA INTEGRATO, CGM, E CSII

LA TERAPIA CON SISTEMA INTEGRATO È COSTO EFFICACE RISPETTO ALLA TERAPIA CON MICROINFUSORE

Numerose analisi economiche effettuate nel contesto europeo hanno mostrato risultati positivi rispetto al profilo di costo-efficacia dei diversi sistemi SAP rispetto all’alternativa terapeutica CSII.1-11 Ulteriori studi svolti in diversi paesi nel mondo hanno mostrato risultati in accordo, sia rispetto alla SAP vs. CSII, sia rispetto alla SAP vs. MDI.12-15

CRITERI DI ELEGGIBILITÀ DEFINITI DAL DOCUMENTO INTERSOCIETARIO AMD-SID-SIEDP16

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 ADULTI

  • Per episodi di ipoglicemia invalidante (ipoglicemia problematica)
  • Per ipoglicemia grave nonostante CSII ottimizzata
  • Per ipoglicemia inavvertita (unawareness) 19

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 ETÀ PEDIATRICA

  • Per frequenti ipoglicemie ed episodi di ipoglicemia grave
  • Per età < 6 anni
  • In età scolare con ipoglicemie frequenti, instabilità glicemica o compenso non ottimale
  • Per necessità di autocontrollo glicemico estremamente frequente (> 10/die) 17,18

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE IDEALE

Il paziente ideale per utilizzare un microinfusore integrato o associato ad un dispositivo per CGM deve avere le stesse caratteristiche del paziente ideale per l’uso della CSII e inoltre deve essere:

  • in grado e disposto a usare il CGM per un tempo ≥ 70 %
  • adeguatamente istruito sull’uso dello strumento
  • consapevole del significato del “lag-time” e delle frecce di tendenza
  • in età pediatrica, è indispensabile l’assistenza di familiari adeguatamente istruiti. 20

IL CGM TERAPEUTICO È COSTO EFFICACE RISPETTO AL MONITORAGGIO STANDARD CON GLUCOMETRO

È stato dimostrato da numerosi studi condotti in paesi europei e non europei che la terapia con il RT CGM è costo-efficace. 1-3 In particolare, un’analisi italiana basata sui risultati del DIAMOND trial ha mostrato che il RT CGM favorisce un incremento di 3,22 QALY con un ICER di 18.409 € per QALY, risultando quindi costo-efficace. 4

CRITERI DI ELEGGIBILITÀ DEFINITI DAL DOCUMENTO INTERSOCIETARIO AMD-SID-SIEDP 5

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 ADULTI

  • Per ipoglicemia severa o inavvertita o problematica per la vita del paziente. 6-11
  • Per emoglobina glicata persistentemente superiore al target desiderabile per il paziente, nonostante terapia insulinica intensiva e ottimizzata. 7,12-19
  • In donne con diabete tipo 1 in gravidanza, per migliorare il compenso metabolico e gli outcome neonatali (solo dispositivi ad ago sottocutaneo). 20-23
  • Può essere utile in pazienti con condizioni lavorative o stili di vita in cui un controllo molto frequente e consigliabile ma non praticabile (ad es., minatori, subacquei, lavoratori dell’edilizia, ecc.).

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 ETÀ PEDIATRICA

  • Per ipoglicemia asintomatica, ricorrente, severa ≥2/anno
  • Per controllo metabolico non soddisfacente. 7,8,16
  • Ulteriori impieghi:
    • 10 SMBG/giorno
    • Agofobia

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2 ADULTI

  • Può essere utile l’uso intermittente o continuativo come strumento di ottimizzazione della gestione in pazienti con compenso non ottimale. 24-27

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE IDEALE

Il paziente da avviare a RT-CGM continuativo deve essere già in terapia intensiva MDI ottimizzata e già educato alla corretta gestione della terapia insulinica.

Le caratteristiche del paziente associate a migliori outcome sono:

  • Disponibilità all’impiego continuativo (eventuale mese di prova)
  • Disponibilità a effettuare SMBG come suggerito
  • Capacità di gestire correttamente lo strumento e di interpretare i dati derivanti dal monitoraggio e utilizzarli per opportune decisioni
  • Buona compliance alla terapia e al programma di follow-up (visite periodiche)
  • Aspettative realistiche. 28-30

Il RT-CGM non dovrebbe essere impiegato se si verificano le seguenti condizioni:

  • Mancanza di motivazione e di compliance alla terapia e all’utilizzo adeguato del sensore
  • Paura/mancanza fiducia sistemi tecnologici
  • Patologie psichiatriche gravi, non compensate, in atto
  • Inabilita/incapacità ad usare lo strumento.

LA TERAPIA CON CSII È COSTO EFFICACE RISPETTO ALLA TERAPIA MULTI-INIETTIVA

Da una revisione sistematica della letteratura è emerso che la terapia CSII è considerata costo-efficace rispetto alla terapia MDI in diversi contesti, tra i quali il contesto italiano. 1

Il costo più alto della terapia CSII rispetto alla terapia MDI viene compensato dalla riduzione delle complicanze, soprattutto dalla riduzione di ipoglicemie gravi. 2-5

CRITERI DI ELEGGIBILITÀ DEFINITI DAL DOCUMENTO INTERSOCIETARIO AMD-SID-SIEDP 6

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 ADULTI

  • Per emoglobina glicata persistentemente superiore al target desiderabile per il paziente, nonostante MDI intensiva e ottimizzata
  • Per elevato rischio di ipoglicemia, ipoglicemia grave.
  • Impiego CSII in Pazienti DMT1 in età pediatrica
  • Per compenso metabolico non soddisfacente (HbA1c costantemente elevata e/o instabilità glicemica)
  • Per elevata insulino-sensibilità
  • Per ipoglicemia ricorrente, notturna, grave
  • Per compromissione dello stile di vita con MDI
  • Per diabete neonatale e in età prescolare. 9-11

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 ETÀ PEDIATRICA

  • Per compenso metabolico non soddisfacente (HbA1c costantemente elevata e/o instabilità glicemica)
  • Per elevata insulino-sensibilità
  • Per ipoglicemia ricorrente, notturna, grave
  • Per compromissione dello stile di vita con MDI
  • Per diabete neonatale e in età prescolare.7,9,12,13,14

PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2 ADULTI

  • Per cattivo controllo metabolico nonostante MDI intensiva e ottimizzata 8

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE IDEALE

  • Essere motivato e desiderare di raggiungere e mantenere un buon controllo del diabete
  • Essere disponibile al cambiamento
  • Accettare lo strumento
  • Avere aspettative realistiche nei confronti della CSII
  • Accettare di eseguire ≥ 4 glicemie capillari al giorno
  • Essere in grado di apprendere l’uso e la gestione della pompa
  • Conoscere e applicare il calcolo dei carboidrati
  • Dimostrare stabilità emotiva

Il paziente pediatrico ideale deve avere le stesse caratteristiche del paziente adulto, ma in questo caso è essenziale il ruolo della famiglia, che deve poter assicurare adeguato supporto pratico, tecnico e motivazionale al bambino/ragazzo con diabete. E’ quindi opportuno ricordare che la terapia più adatta al paziente pediatrico deve tenere in considerazione le necessità e le caratteristiche dell’intero nucleo familiare o, perlomeno, dell’adulto di riferimento. 15-17

Referenze
  1. Beck RW et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial, 2017;
  2. Wen Wan et al. Cost effectiveness of continous glucose monitoring for aduls with type 1 diabetes compared with self- monitoring of blood lucose: diamond randomized trial, 2018
  3. B. Klinkenbijl et al. Cost-effectiveness of real-time continous glucose monitoring (CGM) with self monitoring of blood glucose (SMBG) compared to SMBG alone for type 1 diabetes (T1DM) in France. 2017.
  4. Shraddha Chaugle & Claudia Graham (2017) cost-effectiveness of G5 Mobile continous glucose monitoring device compared to self-monitoring of blood glucose alone for people with type 1 diabetes from the Canadian societal perspective, Journal of Medical Economics, 20:11, 1128-1135, DOI: 10.1080/13696998.2017.1360312
  5. Documento del Gruppo di studio intersocietario - AMD-SID-SIEDP (2019).
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  7. Battelino T, Conget I, Olsen B, Schutz-Fuhrmann I, Hommel E, Hoogma R, Schierloh U, Sulli N, Bolinder J; SWITCH Study Group. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2012 Dec;55(12):3155-62.
  8. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):795-800.
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  10. van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, Smits MM, Geelhoed-Duijvestijn PH, Kramer MH, Diamant M, Snoek FJ, Serne EH. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov; 4(11):893-902.
  11. Heinemann L, Freckmann G, Ehrmann D, Faber-Heinemann G, Guerra S, Waldenmaier D, Hermanns N. Real-time continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes and impaired hypoglycaemia awareness or severe hypoglycaemia treated with multiple daily insulin injections (HypoDE): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Feb 15
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